Profylax mot infektiös endokardit

Framtagen 2003 av:
Harriet Hogevik, infektionsläkarföreningen (sammankallande)
Johan Blomgren, Sveriges tandläkarförbund
Jan Eskilsson, kardiologföreningen
Publicerad 2003-10-21

Bakteriell endokardit orsakad av alfastreptokocker och enterokocker var före antibiotikaeran en sjukdom med 100% mortalitet. När antibiotika introducerades ville man i analogi med profylax mot reumatisk feber förebygga denna svåra sjukdom som ansågs ha samband med olika ingrepp i slemhinnor, främst i munhålan. En mängd antibiotika-profylaxregimer har funnits sedan lång tid, i Sverige finns likformig profylaxrekommendation sedan 1988 (1). Idag är endokardit orsakad av alfastreptokocker en sjukdom med låg mortalitet, 2-5% (2, 3). De flesta dödsfall av endokardit orsakas av bakterier som ej förekommer i munhålan. Publicerade systematiska kunskapsöversikter saknas. De epidemiologiska studier som finns har inte kunnat visa nytta av antibiotikaprofylax (4, 5, 6), sannolikt p.g.a. att de flesta endokarditepisoderna uppkommer utan tidssamband med ingrepp av något slag. Detta är logiskt eftersom bakteriemi uppstår vid dagliga aktiviteter som tuggning och tandborstning likaväl som tandläkarens intervention i munhålan. Däremot finns visat minskad risk för insjuknande hos klaffsjuka individer med gott munhålestatus (4). Mot fortsatt antibiotikaprofylax talar, förutom ej visad nytta: risker för antibiotikabiverkningar, resistensutveckling hos patientens normalflora ledande till att en eventuell endokardit eller annan infektion blir mer svårbehandlad.

• En allmänt god tandvård för klaffsjuka personer kan således förväntas ha en profylaktisk effekt mot insjuknande i endokardit.
• Idag finns vaccin mot pneumokocker som orsakar 3% av endokarditepisoderna, med fulminanta förlopp. Nyttan av detta vaccin ur endokarditsynpunkt är ej specifikt studerad.
• Influensa som ingångsport för endokarditorsakande bakterier, främst S.aureus förekommer i alla epidemiologiska studier och patientserier avseende endokardit men årlig influensavaccination som profylax mot endokardit finns ej studerat.
• Förebyggande åtgärder mot intravenöst missbruk skulle kunna minska IE-incidensen men finns ej studerat.

Evidensgradering
Då systematiska sammanställningar avseende nyttan av endokarditprofylax saknas och inga randomiserade eller andra studier av godtagbar kvalité stöder nyttan av densamma kan ingen evidensbaserad rekommendation ges (4,5).

Antibiotikaprofylax mot endokardit kan även fortsättningsvis övervägas enligt följande, endast grundat på konsensus:
Patienter med genomgången endokardit, komplicerade cyanotiska kongenitala vitier och personer med kirurgiskt åtgärdade klaffar har högre risk för insjuknande i endokardit, respektive blir svårare sjuka varför antibiotikaprofylax även fortsättningsvis, i väntan på bättre epidemiologiska studier rekommenderas för dessa grupper. De ingrepp som bör föranleda profylax är de samma som i föregående rekommendationer, förutom att antibiotika vid varje KAD-byte inte längre tillrådes. Antibiotikaregimen är också oförändrad, medan maxdosen amoxicillin sänks till 2 g i enlighet med internationella rekommendationer (7).

Sammanfattningsvis innebär detta att antibiotikaprofylax mot endokardit blir aktuellt för betydligt färre patienter än tidigare rekommenderat.

Definition av riskpatienter samt ingrepp som bör föranleda profylax

RISKPATIENTER
Personer med:

• implanterade hjärtklaffsproteser eller annan klaffkirurgi
• tidigare känd episod av endokardit
• komplicerade cyanotiska kongenitala vitier

AKTUELLA INGREPP (observera avser endast ovanstående riskgrupper)
Munhålan: Oralkirurgiska ingrepp, tandextraktion, parodonotalkirurgi, biopsi, depuration (=tandstensskrapning), tonsillektomi, adenoidektomi.
Luftvägar: Fiberbronkoskopi med biopsi, bronkoskopi med stelt instrument.
Mag-tarmkanal: Esofago-gastroskopi med biopsi, esofagusdilatation, sklerosering av esofagusvaricer, prokto-, rekto-, koloskopi med biopsi, gallblåse-, colon-, rectumkirurgi.
Urogenitalområdet: Uretrasondering, cystoskopi, prostatakirurgi, urinvägskirurgi, vaginal hysterektomi.

Lämplig antibiotika vid endokarditprofylax

Referenser:

1. Cars O, Nord CE, Nordbring F. Antibiotikaprofylax mot endokardit . Läkartidningen 85:1046-7,1988
2. Svenska endokarditregistret 1995-2000, årsrapport 2001
3. Olaison l. Infective endocarditis. Studies on diagnostic criteria and effects of treatment (thesis) Göteborg, Sweden. Göteborg University 1997
4. Strom BL et al Dental and cardiac risk factors for infective endocarditis. A population-based, case-control study. Ann Intern Med 139:761-9,1998
5. Van der Meer JTM et al Efficacy of antibiotic prophylaxis for prevention of native-valve endocarditis. Lancet 339:135-9,1992
6. Durack DT (Ed) Antibiotic for prevention of endocarditis during dentistry. Time to scale back? Ann Intern Med 129:829-31,1998
7. Dajani et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations of American Heart Association. Clin Infect Dis 25:1448-58,1997